załącznik nr 3 regulaminu 

Formularz zgłoszenia/ oświadczenia rodzica/opiekuna prawnego niepełnoletniego uczestnika konkursu 

Imię i nazwisko dziecka ............................................................................................................................................................
Wiek dziecka ....................
Nazwa pracy konkursowej ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Wyrażam zgodę na udział dziecka ..................................................................................................... 
(imię i nazwisko)
w konkursie „Sprzączki i guziki z orzełkiem ze rdzy…” organizowanym przez Instytut Pamięci Narodowej – Komisję Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu z siedzibą pod adresem: 02-676, Warszawa, ul. Janusza Kurtyki 1.

Oświadczam, że zapoznałem/-łam się z treścią regulaminu konkursu i w pełni akceptuję jego treść. 

 Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie wizerunku ……………………….
(imię i nazwisko)
………………………..  zgodnie z art. 81  ust. 1 ustawy o  prawie autorskimi prawach pokrewnych, w jakiejkolwiek formie w materiale zdjęciowym, zarejestrowanym w związku z konkursem, w celu zamieszczenia relacji z konkursu na stronach internetowych organizatora, mediach i oficjalnych profilach w mediach społecznościowych organizatora.

................................................              .........................................................................................
            (miejscowość, data)                             (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego uczestnika  konkursu)