Załącznik nr 3 do regulaminu 

Formularz zgłoszenia/Oświadczenie 

Imię i nazwisko dziecka ..................................................................................................................................................

Wiek dziecka .........................................................................................................................................................................

Tytuł pracy konkursowej .................................................................................................................................................

Wyrażam zgodę na udział dziecka w konkursie „Kresy – polskie ziemie wschodnie w XX wieku (VIII edycja ogólnopolska)” organizowanym przez Instytut Pamięci Narodowej – Komisję Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowej Polskiemu z siedzibą pod adresem: 02-676, Warszawa, ul. Janusza Kurtyki 1. Oświadczam, że zapoznałem/-łam się z treścią Regulaminu konkursu i w pełni akceptuję jego treść.

Czy wyraża Pani/Pan zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie wizerunku dziecka zgodnie z art. 81 ust. 1 ustawy o  prawie autorskim i prawach pokrewnych, w jakiejkolwiek formie w materiale zdjęciowym, zarejestrowanym w związku z konkursem, w celu zamieszczenia relacji z przebiegu konkursu na stronach internetowych organizatora, mediach i oficjalnych profilach w mediach społecznościowych organizatora.
 TAK	 NIE

................................................         			     ....................................................................................................................
            (miejscowość, data)                            		 (czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego uczestnika  konkursu)