Załącznik nr 4 do regulaminu 

Formularz zgłoszenia/Oświadczenie pełnoletniego uczestnika konkursu 

Imię i nazwisko ......................................................................................................................................................................

Tytuł pracy konkursowej .................................................................................................................................................

Oświadczam, że zapoznałem/-łam się z treścią Regulaminu konkursu „Kresy – polskie ziemie wschodnie w XX wieku (VIII edycja ogólnopolska)” organizowanego przez Instytut Pamięci Narodowej – Komisję Ścigania Zbrodni przeciwko Narodowej Polskiemu z siedzibą pod adresem: 02-676, Warszawa, ul. Janusza Kurtyki 1, a także w pełni akceptuję jego treść. 

Czy zgadza się Pani/Pan na nieodpłatne rozpowszechnianie swojego wizerunku zgodnie z art. 81 
ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych, w jakiejkolwiek formie w materiale zdjęciowym, zarejestrowanym w związku z konkursem, w celu zamieszczenia relacji 
z przebiegu konkursu na stronach internetowych organizatora, mediach i oficjalnych profilach w mediach społecznościowych organizatora.
 TAK	 NIE

................................................              	.................................................................................
(miejscowość, data)                                   	 		 (czytelny podpis uczestnika konkursu)